Endodontické ošetření

• Poslední možnost, jak zachovat vlastní zub v dutině ústní.
• Důraz na mechanicko-chemické opracování kořenového systému s cílem eliminace infekce v zubu.

Potřebuji endodontické ošetření?

Nejčastěji pacient přichází s bolestí zubu – se zánětem zubního nervu (hluboký kaz, po předchozím ošetření, úrazy) nebo v souvislosti s tzv. apikální periodontitidou (váček kolem kořene zubu) a jejím akutním vzplanutím

Apikální periodontitida souvisí s přítomností infekce uvnitř kořenového systému – bakterie a jejich toxiny vycestovávají cestou kořenových kanálků do okolní tkáně a vyvolávají zde odpověď obranného imunitního systému v podobě zánětu

• Akutní apikální periodontitida (typicky krátce po ošetření, u hlubokých kazů, kde již došlo k dráždění okolní tkáně mimo kořen zubu)
• Chronická apikální periodontitida (často náhodný nález na RTG snímku –tmavý„váček“ okolo kořene, zuby klinicky němé, občas divný pocit při kousání)
• Akutní exacerbace chronické apikální periodontitidy (vzplanutí chronického zánětu do akutní formy, vysoká bolestivost, otok)

Hluboký kaz zasahující do dřeňové dutiny – při odvrtávání infikované tkáně dojde k situaci s otevřením zubní dřeně a vpřípadě nemožnosti provedení přímého překrytí (výkon se snahou zachovat zub vitální) je zub potřeba endodonticky ošetřit

Zub s váčkem mě nebolí, váček je tam již řadu let, proč tyto zuby tedy ošetřovat?

1. Riziko přechodu chronického zánětu do akutní formy = bolest, která často pacienta donutí navštívit zubní pohotovost (nedostatek času na řádné ošetření, riziko nevratného poškození zubu = ztráta zubu) – nemálo kdy se stává při zahraničních cestách, dovolené (stres jako induktor akutního stavu)
2. Přítomnost zánětu v organismu = neustálé oslabení imunitního systému, unavování organismu, zkřížená reakce protilátek se vzdálenými orgány v těle (záněty šlach, kloubů, nervů, cév a podobně)
3. Umělé náhrady kloubů, chlopní, srdeční operace, transplantace orgánů (bakterie z „váčků“ mohou cestovat krevním řečištěm pacienta a infikovat umělé náhrady, chlopně a transplantované orgány = život ohrožující stavy!) –často pacient přichází těsně před operací se žádosti zubního vyšetření od odesílajícího lékaře, zuby s váčkem pak nelze dostatečně rychle a spolehlivě před operací ošetřit (eliminovat infekci) = jedinou možností je jejich extrakce (vytrhnutí)

Indikace endodontického ošetření:

1. Hluboký kaz zasahující do dřeňové dutiny k zubu (infikování nervově cévního svazku uvnitř zubu, nevratné poškození zubní dřeně)
2. Úrazy a ztráta vitality zubu (nekróza zubní dřeně)
3. Autotransplantace zubu (přesun zubu z jednoho místa na místo jiné)
4. Protetické důvody (korekce sklonu zubu)
5. Resorptivní pochody
6. Parodontitida (infikování zubní dřeně cestou parodontálního chobotu) –pulpoparodontální komplex

Kontraindikace endodontického ošetření:

1. Nemožnost ošetření zubního kazu (kazy zasahující kořen zubu, rozsáhlé destrukce zubu)
2. Neošetřitelné fraktury kořene zubu
3. Anatomické poměry zubu (extrémní zahnutí kořenů zubu, nevhodný poměr délky kořene a zbylé korunky)
4. Nemožnost zhotovení protetického ošetření po endodontickém ošetření (tzv. postendodontické ošetření)
5. Omezené otevírání úst, časové důvody (potřeba otevřít alespoň na 3 prsty, délka ošetření cca 2h)
6. Rozsáhlé postižení parodontu (zuby s výraznou viklavostí, ztrátou okolní kostní tkáně)
7. Neošetřitelné perforace zubu (nejčastěji díky předchozí scestné preparaci zubu)

Postup endodontického ošetření:

1. Lokální anestezie, kofferdam (latexová blána s cílem izolace pracovního pole – ochrana pacienta před dezinfekčními látkami, zabránění přítomnosti bakterií v již vydezinfikovaném kořenovém kanálku)
2. Odstranění kazu, preendodontická dostavba zubu (dostavba obvodových stěn zubu)
3. Trepanace zubu (vniknutí do dřeňové dutiny zubu), nález kořenových kanálků (každý zub má jiný počet kořenů a kořenových kanálků–velmi variabilní)
4. Stanovení pracovní délky (délky kořenových kanálků–je nutné ošetřit zub v celé délce kořenového kanálku, jinak hrozí riziko ponechání infekce v zubu a selhání ošetření)
5. Opracování kořenových kanálků(strojově/ručně) a chemická dezinfekce kanálků(je třeba působit i na místa, kam se mechanicky nedostaneme –kanálky mají řadu vedlejších vyústění, která nelze mechanicky ošetřit)
6. Hermetické zaplnění kořenových kanálků gutaperčovou výplní (je třeba kořenový systém perfektněz apečetit, aby nedošlo k reinfekci)
7. Dostavba jádra zubu s duálně tuhnoucími vysoce plněné fotokompozitní materiály, nebo biokeramickými materiály.
8. Postendodontické ošetření zubu (často v následujících návštěvách)

Endodontické ošetření a jeho časová náročnost:

• Jednofázové ošetření –V jedné návštěvě je dokončeno celé endodontické ošetření (od odvrtání kazu až po dostavbu jádra zubu) –obvykle 2 -2,5h návštěva – plánované výkony.
• Dvoufázové ošetření – V první návštěvě proběhne odvrtání kazu, částečné opracování kořenového systému a pacient odchází s dezinfekční vložkou a provizorní výplní. V druhé návštěvě je pak endodontické ošetření dokončeno –obvykle akutní stavy nebo stavy, kdy nelze kořenový kanálek v jedné návštěvě zaplnit (neprůchodnost vyžadující delší čas na ošetření, nemožnost vysušení kořenového kanálku)

Postendodontické ošetření

Postendodontické ošetření = ošetření zubu po endodontickém ošetření –zuby vyžadující endodontické ošetření jsou mnohdy značně destruované (rozsáhlý kaz, úraz) a další jejich oslabení je způsobeno nutností vytvoření přístupu k samotným kořenovým kanálkům (bez bezpečného přístupu nelze zub dostatečně a spolehlivě ošetřit), takto oslabené zuby jsou velmi náchylné k frakturám (zlomeninám), které často končí extrakcí zubu

Cílem postendodontického ošetření je snížit riziko fraktury zubu a obnova původní funkce zubu (žvýkání, estetika, fonace)

Potřebuji postendodontické ošetření? Skutečně nebude stačit bílá výplň/amalgám?

Málokdy stačí pouze dostavba bílou výplní (nezajistí rovnoměrný přenos žvýkacího tlaku na oslabené zbylé obvodové stěny zubu = riziko fraktury a ztráty zubu)

Zub je často třeba ošetřit proteticky (onlay, overlay, polokorunka, korunka, můstek – náhrady umožňující rozložení žvýkacího tlaku na zbylé tkáně = snížení rizika fraktury zubu) –postendodontické ošetření je tedy VŽDY součástí endodontického ošetření a nelze jej vynechat

Nejčastější příčinnou selhání endodontického ošetření je absence postednodontického ošetření nebo nesprávné postendodontické ošetření!

Nejčastější komplikace endodontického ošetření:

1. Neprůchodnost kořenových kanálků(extrémní anatomie zubu, překážka v kořenovém kanálku, zářez ve stěně kořenového kanálku při opracování, obliterace = zúžení až vymizení kořenového kanálku)
2. Krvácení, prosakování zánětlivé tekutiny (nemožnost zaplnění kanálků)
3. Oddělení kořenového nástroje (neprůchodnost)
4. Nenalezení kořenových kanálků(velmi důležité použití zvětšovacích pomůcek –mikroskop)
5. Via falsa (scestná preparace), stripping (proděravění stěny kořenového kanálku) transportace (přenos průběhu původního kanálku = oslabení stěny kořene), přílišné rozšíření kořenového hrotu (přeplach dezinfekce, nemožnost dokonalého zaplnění)
6. Flare up – náhlé vzplanutí zánětu po endodontickém ošetření (velmi bolestivá komplikace, nejčastěji v reakci imunitního systému na rozpadové produkty bakterií)

Bolí endodontické ošetření? Mám očekávat bolest po ošetření?

Všechny zákroky jsou prováděny v lokální anestezii, takže endodontické ošetření je v současné době nebolestivé. Výjimkou mohou být zuby se silným akutním zánětem, kde se snižuje účinek lokální anestezie.

Bolest po endodontickém ošetření není zpravidla výrazná, většinou přetrvává první dva dny a poté mizí. Vnímavější jedinci mohou sáhnout po běžně dostupných analgeticích.

Jaká je prognóza endodontického ošetření?

Úspěšnost moderní endodoncie (strojové opracování, použití zvětšovací optiky, dodržování dezinfekčních protokolů, hermetické uzavření kanálků, adekvátní postendodontické ošetření) se pohybuje v rozsahu 90 -96%.

Jak lze hodnotit úspěch endodontického ošetření?

Základním kritériem úspěšného endodontického ošetření je přítomnost klidného zubu v dutině ústní bez známek periapikálního projasnění na RTG snímku (bez známek váčku). Nutno však podotknout, že váčky se mohou hojit i řadu let. Za neúspěch endodontické terapie se pak považuje, pokud nedojde ke zmenšení nálezu na RTG snímku ani po 4 letech od endodontické terapie.

Proč je cena endodontického ošetření tak vysoká?

Endodontické ošetření je velmi časově a přístrojově (zvětšovací optika, strojové opracování, vertikální kondenzace gutaperčové výplně) nákladný způsob záchrany zubu, což se samozřejmě také odráží na ceně ošetření. V současné době pojišťovny tento moderní přístup ošetření nehradí a endodontické ošetření „na pojišťovnu“ je jen odkladem kleští s výrazným prodražením náhrady zubu.

Reendodontické ošetření

Reendodontické ošetření = opětovné ošetření kořenového systému zubu po předchozím neúspěšném endodontickém ošetření

Potřebuji reendodontické ošetření?

Nejčastější indikací reendodontického ošetření je přetrvávající infekce v kořenovém systému zubu. Jedná se o již endodonticky léčené zuby, kdy původní ošetření mohlo selhat v důsledku nedostatečného postendodontického ošetření (uvolnění dostavby zubu, nepřesná korunková náhrada-reinfekce), nedostatečného endodontického ošetření (nedostatečné mechanicko-chemické opracování stěn kořenových kanálků, zavlečení infekce do kořenového systému v průběhu léčby, nedostatečné zaplnění kanálků, nenalezení všech kořenových kanálků a podobně).

Jaký je postup reendodontického ošetření?

Postup ošetření je totožný s endodontickým ošetřením. Odlišností je pak nutnost dokonalého vyjmutí infikované kořenové výplně, což může délku ošetření značně prodloužit. Rovněž je zde vyšší riziko neprůchodnosti kořenových kanálků (často přítomný oddělený nástroj, obliterace, zářezy ve stěnách po předchozím ošetřením) a tím vyšší riziko neúspěchu.

Jaká je prognóza reendodontického ošetření?

Prognóza reendodontického ošetření je velmi variabilní v závislosti na komplikovanosti zákroku. Úspěšnost reendodontického ošetření se pohybuje v rozsahu 70 -75%.

Není lepší si zub nechat vytrhnout?

Vlastní zub v dutině ústní nenahradí žádná aktuálně dostupná náhrada. Endodontické / reendodontické ošetření je tedy volbou číslo jedna. Teprve při selhání endodontické / reendodontické terapie je doporučena náhrada zubu autotransplantátem / implantátem / můstkem / snímatelnou náhradou.